Jul 30
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【按语】 为了进一步提高我国胰腺癌诊治水平，便于学术交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组根据我国胰腺癌临床及相关基础研究成果并参考国内外有关文献，在对此前提出的《胰腺癌诊治指南(征求意见稿)》广泛征求意见、不断修订完善的基础上，制订了《胰腺癌诊治指南》，现予发布。
本指南仅供临床医生医疗实践参考。希望广大同道在临床实践中不断总结经验，进一步加以完善，使我国胰腺癌的诊治水平不断得到提高。随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。为了规范手术方式，提高胰腺癌的治疗疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订了《胰腺癌诊治指南》，希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。
胰腺癌的诊断与鉴别诊断
一、高危人群
1．年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。
2．有胰腺癌家族史。
3．突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病。
4．慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。
5．导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变。
6．患有家族性腺瘤息肉病者。
7．良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群。
8．胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
二、现有诊断方法的选择
胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
三、肿瘤相关抗原
CA19-9>100 U／ml诊断胰腺癌的准确性高于90％ 。CA19-9同样可用来判断预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆疾病及其他许多恶性肿瘤，虽然它不是肿瘤特异性的，但是CA19-9水平的上升对于胰腺癌与胰腺炎性疾病的鉴别很有帮助，而且CA19-9水平的持续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。
四、病理诊断
术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜(首选)或CT引导下经皮细针穿刺活检；术中切割针(core biopsy)穿刺活检。不强求施行手术切除前必须获得恶性(阳性)的活检证据。但是新辅助化疗前应有组织学诊断。
五、腹腔镜检查
在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。对于勉强可切除的病变或预后因素较差者(CA19-9显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等)，建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期。
六、胰腺癌分期
国际抗癌联盟(UICC)和美国肿瘤联合委员会(AJCC)于2002年公布了第6版TNM分期系统，目前已得到广泛的认可(表1)。
1．T(原发肿瘤)：
Tx ：不能测到原发肿瘤；
T0：无原发肿瘤的证据；
Tis: 原位癌；
T1：肿瘤局限于胰腺，最大径≤2 cm；
T2：肿瘤局限于胰腺，最大径>2 cm；
T3：肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉；
T4 ：肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。其中T1、T2 期肿瘤最大直径是指经CT测量(最大径)或切除标本经病理学分析。
2．M(远处转移)：
Mx ：不能测到远处转移；
M0 ：无远处转移；
M1 ：远处转移。
3．N(区域淋巴结)：
Nx ：不能测到区域淋巴结；
N。：无区域淋巴结转移；
N1 ：区域淋巴结转移。
胰腺癌的治疗
一、术前胆汁引流
围手术期减黄手术的效果尚存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但对由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的患者可行内、外引流。
二、术前可切除性的评估
(一)可以切除
不论胰头、胰体还是胰尾癌，符合以下条件者可评估为可以切除：(1)无远处转移；(2)腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整；(3)肠系膜上静门静脉通畅，无浸润。
(二)可能切除
对于胰头、胰体癌，符合以下条件者可评估为可能切除：(1)单纯的肠系膜上静 门静脉侵犯；(2)肿瘤邻近肠系膜上动脉；(3)肿瘤包绕胃十二指肠动脉；(4)肿瘤单纯地包绕下腔静脉；(5)肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅；(6)结肠和结肠系膜侵犯。对于胰尾癌，符合以下条件者可评估为可能切除：(1)肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯；(2)手术前胰周淋巴结活检阳性。
(三)不可切除
存在以下情况者为不可切除的胰腺癌。
1．胰头癌：(1)远处转移[包括腹腔干和(或)主动脉旁]；(2)肠系膜上动脉、腹腔干的包绕；(3)肠系膜上静 门静脉闭塞；(4)主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕；(5)横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。
2．胰体癌：(1)远处转移，包括腹腔干和(或)主动脉旁；(2)肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕；(3)肠系膜上静 门静脉闭塞；(4)腹主动脉侵犯。
3．胰尾癌：(1)远处转移，包括腹腔干和(或)主动脉旁；(2)肿瘤包绕肠系膜上动脉、腹腔干；(3)肿瘤侵犯肋骨、椎骨。
三、血管受侵分级标准(Loyer分级标准)
A型：低密度肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔。
B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织。
C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触。
D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕。
E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化。
F型：低密度肿瘤阻塞血管或浸润血管致使管腔狭窄。
在上述分级中，A、B型为可切除型；C、D型为可能切除型，但需视术中情况而定；E、F型为不可切除型。
四、根治性手术中合理的切除范围
完全切除肿瘤的切除范围包括胰腺头部(含胰腺钩突)，颈部，相关脏器(肝门以下胆管、十二指肠及部分空肠、部分胃)及区域内结缔组织和淋巴结。应避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管，胃肠，胰腺切缘，腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时，可以联合切除受侵的肠系膜上一门静脉和累及的邻近脏器。如有任何肉眼可见的肿瘤组织残留，应视为姑息性切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并广泛淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息性切除。
1．胰头癌切除术：(1)清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；(2)清除肝门部软组织；(3)在门静脉左侧断胰颈；(4)切除胰钩；(5)将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；(6)若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性
的情况下，则将门静脉切除一段，进行血管重建。
2．胰体尾癌切除术：需切除胰体尾(约占80％左右的胰腺)、脾脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的淋巴、结缔组织。
3．广泛的腹膜后淋巴结清扫：淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。目前没有循证医学证据显示，在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期，因此，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除
术的常规部分。
4．肠系膜上--门静脉切除和重建：有文献报道，在选择病例接受联合静脉切除的胰十二指肠切除术较姑息治疗生存期延长，因此在能够获得阴性的切缘效果的病例，可有选择地进行联合静脉切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。
五、姑息性治疗方法的选择
1．姑息性胰十二指肠切除术(即肉眼下肿瘤切除干净，镜下切缘阳性)：有资料表明，施行该术式的患者术后1年存活率高于姑息性双旁路手术者，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时问有所增加。然而，虽然该术式相对安全，但目前尚无足够证据表明应常规使用。
2．采用胆管空肠RouxY吻合解除胆道梗阻，可附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去经常忽视胰管梗阻造成的腹痛和胰腺内外分泌功能障碍，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，可解决胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。
3．随着消化内镜和介入技术的发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，以及腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌患者的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用。
六、综合治疗
1．化疗和放疗：对于胰腺癌术前及术后化疗和(或)放疗，目前仍存在争议。与5-Fu相比，吉西他滨(Gemcitabine)在提高生存质量方面略显优势。分子靶向药物的疗效正在评估中。放疗包括术前放疗、术中放疗、适形调强放疗、放射性核素内照射治疗和放化疗。
2．其他辅助治疗：包括射频组织灭活，冷冻，高能聚焦超声，^y刀及生物治疗等，目前尚没有明确证据显示其能够延长患者生存期。
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