Aug 6
乳腺癌微创治疗
随着现代科技的深入发展,微创治疗已成为21 世纪肿瘤学者追求的目标。
一、乳房肿块的微创手术切除与乳腺癌的保乳手术
l999年，日本学者报道乳腺良性肿块的腔镜切除，他们同时应用腋下3个小切口(长度分别为5、l2、12 mm)，通过大范围皮下隧道，在腔镜下切除乳腺良性肿块，手术时间相当长。腋下3个孔不仅瘢痕重，影响美观，而且创伤明显加大，又要充气、费时。后来，人们根据东方女性乳房相对偏小的特点，改进切口，根据肿块的位置不同做了相应调整(腋下或乳晕)，单一切口完成操作，必要时才稍加扩大原切口或放入乳腔镜的可视牵开器辅助光源，手术创伤小，自然减轻了3个切口造成的皮下大面积剥离所带来的术后切口疼痛、皮下淤血等并发症的发生，手术时间缩短，因而形成了现在人们所采用的乳腔镜辅助乳腺肿块切除或乳腺部分切除的术式。腋窝下方的切口极为隐蔽；乳晕部皮肤颜色深暗，如果切口良好缝合，瘢痕同样不明显，美容效果不言而喻，乳房皮肤上没有切口，改变了乳腺肿块切除的传统观念。该项手术的创伤程度较通常乳腺手术并未明显增加。微创，不应单纯强调对人体组织干扰的生理微创化，还要注意特定情况下对心理打击的心理微创化。乳腺的腔镜手术在并不影响前者(生理微创化)的前提下，更突出了后者(心理微创化)。乳腺微创旋切术是乳腺肿块手术切除的另一选择。通过乳房上小的切口经“皮下隧道”将旋切针“延伸”到肿块处，在高频彩色超声引导下，将旋切针顶端的刀片贴附在病灶上，逐层切割，将肿块在乳房内切割成一个一个的小细条，通过负压吸引，随旋切针吸出体外。虽然切口较小，但仍然在乳房上遗留手术瘢痕，也需要通过一个隧道。另外，最大的弊端就是，若术前没有考虑恶性，而切下来肿块经病理检查证实是恶性(这种情况在乳腺临床上是常见的)，在体内切割恶性肿块的后果是严重的。对于明确诊断的乳腺良性肿块(如纤维瘤)，此法可能是适宜的选择。
乳腺癌是一种全身性疾病,其生物学特性之一是早期可以发生隐匿性转移病灶。基于这一特点,单纯扩大切除范围并不能提高乳腺癌患者的生存率和生活质量。随着诊断水平的提高, T0 - 1、N0 - 1、M0 的早期病例增多,放射治疗、化学治疗、内分泌治疗及各种支持疗法的介入,以及人们对生活质量要求的提高,手术范围趋向保守,保乳手术日益普及,手术方式有局部肿瘤广泛切除和1 /4乳房切除及腋窝淋巴结清扫,辅以术后放疗。美国国立癌症协会1995年的10年中期报道显示,局部广泛切除者的1年生存率为75% ,乳腺切除组为77% ,二者差异无显著性意义。需要指出的是,保守性术式应根据患者具体临床情况和治疗条件严格选择。原则上肿瘤T0 - 1、个别小于3 cm的T2 乳房较大者可以考虑; X影像显示病灶单发、钙化灶较集中局限、非弥散型、腋窝淋巴结N0 - 1者适用,乳晕区以下者不适用。有条件的病例,局部广泛切除标本边缘应作冰冻切片,如发现仍有癌细胞或导管内蔓延者应再扩切, 2次或3次皆有导管内蔓延者应放弃保留乳房手术,导管内蔓延是导管癌的管内蔓延癌组织,可以多方向、多导管蔓延,是局部广泛切除术后复发的主要原因之一。此外凡多发病灶、弥漫性钙化点、腋淋巴结N2 及乳头有Paget’s病者均为局部广泛切除的禁忌证。
二、乳腺癌手术的进一步微创功能化
1．“隐蔽”‘缩小”手术切口
保留乳房体现了对乳腺癌生长发展规律的最新认识，既有良好的治疗效果，又有良好的乳房外形与功能，保留乳房的乳腺癌手术已成为早期乳腺癌的标准术式，20世纪90年代以来得到广泛的开展，从根本上改变了乳腺癌的局部治疗方式。但乳房皮肤上长长的切口瘢痕和为腋淋巴清扫另外所做的腋窝下切口瘢痕还是给患者留下了不少遗憾 “ 。采用经乳晕或腋窝下入路、辅助乳腔镜的隐蔽小切口完成保乳手术更进一步改善了常规保乳手术的功能和美容效果，乳房皮肤没有切口。乳房各部位的肿块大多能通过乳晕切口完成手术。若肿块位于乳房尾状叶，则取腋下切口。切口在腋下皱襞处，长3～5 cm，主要根据患者胖瘦和乳房大小，并用此切口进行开放腋窝淋巴结清扫。如果结合腋窝脂肪溶解抽吸技术，吸出腋窝部大量脂肪，可使腋窝淋巴切除变得简单，手术时间大大缩短，出血减少，创伤减轻。或者先用乳腔镜在完全腔镜下腋窝淋巴结切除，再扩大腋窝前上方的穿刺锥鞘孔，行乳腺的部分切除。如果肿块位于硕大乳房边缘，且距离腋下也较远(比如在乳房外下、内下或内上的外周)，经乳晕或腋下切口操作均相对困难，可直接在肿块表面做切口。因为切口在乳房边缘，已对乳房整体的功能和美观影响不大。
2．新辅助化疗(neo-adjuvant chemotherapy)
一般东方女性乳房较小，肿瘤超过5 cm就不太容易保乳。但在手术切除前接受化疗或新辅助化疗，杀灭癌细胞，有7成以上的几率可将肿瘤缩小至一半或消失，使肿瘤降级，临床分期降低，缩小手术范围，为患者争取了保乳的机会，提高患者生存质量。另一方面，瘤体缩小或消失后，外科手术的创伤因而随之减少。此治疗模式已行之数十年，也是未来的乳腺癌治疗趋势。就全身而言，乳腺癌新辅助化疗可杀灭亚临床病灶，降低全身临床转移机会，提高患者生存率；就局部而言，它可杀灭癌细胞，降低局部复发率，缩小手术范围，增加保乳率，提高患者生存质量；就系统化治疗而言，由于观察局部病灶的变化是判断化疗敏感性最可靠的方法，因而可以通过临床对化疗反应情况的观察，有效评判患者对化疗方案的敏感性，指导术后辅助化疗方案的制定，也等于为患者多提供了一个估计预后的手段，而不必像通常手术后的辅助化疗，十分盲目，不易看到效果。新辅助化疗对原发肿瘤和腋窝淋巴结的降级、降期同时存在，能使部分原先阳性的腋窝淋巴结转阴。所以，对于接受新辅助化疗患者，结合前哨淋巴结活检，可以最终减少腋窝淋巴结清扫的机会。
3．腋窝前哨淋巴结
腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，确切地说，应该叫“腋窝淋巴结切除”，本身对腋窝淋巴结阴性者有弊无利，手术后并发症，特别是上肢淋巴水肿，给患者造成极大的痛苦，是目前国内外临床治疗上的一大难题。近年来，有许多学者对早期乳腺癌行ALND的必要性提出质疑，试图用前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)取代常规的ALND。若前哨淋巴结活检阴性，则可以避免腋淋巴结清扫，避免了常规腋淋巴结清扫手术的创伤和后续并发症的发生。经过多年的技术改进，SLNB已成为现实。目前，技术上多采用染料和同位素作为前哨淋巴结活检的示踪剂，在肿瘤旁注射，染料可以直接在前哨淋巴结显示，同位素示踪剂则用γ-计数器导航仪显示前哨淋巴结。通过SLNB预测腋淋巴结有无转移的准确性较高。不过，目前尚存在方法规范、例数、基数等标准性问题。乳腺癌SLN 的研究始自1993年并进展迅速,国内于2000 年开始陆续出现SLN 的研究报道。目前, SLNB 的检测包括蓝染料法、放射性核素法及两者联合应用。各研究者单独报道的SLNB的成功率> 95% ,假阴性率为0～13% ,总体上假阴性率不超过5%。国际上正在进行的SLNB 替代腋窝淋巴结切除术的前瞻性随机对照研究有NSABP 的B232 及ACSOG的Z0010 /Z0011。王永胜等2001 年12月至2002年12月开展SLNB阴性乳腺癌患者免除腋窝淋巴结切除术的研究,已经完成60例, SLNB 转移的13例均行ALND; SLNB阴性的47例患者均行SLNB替代ALND。SLNB 替代ALND 者无明显术后并发症,中位随访8 个月未见局部复发病例。SLNB 最终推广应用于临床,还要求有术中准确确定SLN 病理状况的技术支持。对于临床腋淋巴结转移阳性的患者,如能应用腔镜技术对该部分患者施行腋淋巴结清除术将进一步减少创伤,实现腋淋巴结阳性的乳腺癌患者的“保腋”微创治疗。近几年来,以日本和德国为代表的学者开始应用腔镜技术进行腋淋巴结清除术。腔镜技术进行淋巴结清除术的方法有吸脂与腔镜联合法和单纯应用腔镜两种,文献报道后者较多。Kamp rath等[报道了33 例采用不事先吸脂即进行电视腹腔腋窝淋巴结清除术的研究。骆成玉等报道利用抽吸腋窝脂肪后对86 例患者进行电视乳腔镜腋淋巴结清除术,无局部复发及并发症。乳腔镜腋淋巴结清除术已经在全世界多家医疗中心开展,其优越性已经显现,受到医患双方欢迎。总的来讲,使用腔镜可以安全有效地进行腋淋巴结清除术,该操作创伤小,清除淋巴结数目与常规的腋淋巴结清除数目相仿,手术时间较长为其显著的缺点,但随着技术的改进和操作的熟练,腔镜技术代替常规腋淋巴结清除具有广阔的前景。
2008-9-21 10:22:04 回复该留言
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