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三、 腔镜下手术
1．乳腺腔镜手术 乳腺腔镜手术是借助腔镜技术通过较隐蔽部位或较小的切口进行的乳房手术,包括腔镜辅助下的乳房皮下切除及重建、腔镜辅助乳腺癌前哨淋巴结活检、腔镜辅助乳腺癌腋窝淋巴结清扫、腔镜内乳淋巴结清扫术以及腔镜辅助乳房良性肿瘤切除术等。乳腺腔镜技术在保留乳房的同时保证了腋窝的美观及局部感觉,同时也可最大限度地减少传统腋窝清扫手术的并发症。对于有多中心病灶的早期乳腺癌患者,可借助腔镜技术做乳房皮下切除,切除后还可以立即植入假体或利用自身组织进行乳房重建,在彻底切除病灶的同时保证了乳房的完美形态。乳腺腔镜技术虽然并未改变乳腺外科学的本质,但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌,使病人的受益度提高。乳腺癌腔镜手术主要用于较早期的乳腺癌,适合做保乳手术的患者原则上也适合做腔镜腋窝淋巴结清扫;而肿块较大、局部已有明显转移者则仅适合采用传统的改良根治术或根治手术。同时,晚期患者也不能采用此项技术进行治疗。
2．纤维乳管镜( fiberop tic ductoscopy, FDS) 乳头溢液是一常见临床症状,以往采用乳腺导管造影辅助诊断,乳管镜的问世极大地提高了乳头溢液诊断的准确性。它可以直观地观察乳管内病变,还可以进行乳管冲洗液的细胞学检查和乳管内肿物活检,从而发现早期微小癌变,准确定位手术部位。
四、其它新方法新技术
1．麦默通微创旋切治疗 麦默通(Mammotome) 微创旋切系统于1994年问世,该系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀由套管针组成,再辅以真空抽吸,并由特殊装置通过内套管针的运动将切取的标本送出体外,进行重复切割,每次切取的标本量大,对较小的乳腺肿块可将其完全切除。B 超引导Mammotome微创旋切术具有微创、美容、安全和高效的优点,对于乳腺良性病变它可以起到治疗的目的,对于重度增生性病变它可同时达到诊断及治疗目的,对于临床确诊为局部晚期乳腺癌患者,Mammotome不仅能够获得明确诊断,而且能够提供足够的病理组织,以检测多种肿瘤标志物。Mammotome微创旋切术对乳腺恶性肿瘤旋切的切缘还不能保证阴性,这是它的局限性,需在以后的实践中不断改进和完善。Mammotome微创旋切术对乳腺良性病变,特别是对于乳腺多发性良性病变的年轻女性患者的治疗及对乳腺癌的诊断方面具有广阔的应用前景,但作为乳腺癌保留乳房治疗应用的安全性等问题还需进行更深入的研究。
2．射频消融治疗 射频消融治疗( radio frequency ablation,RFA)最初仅作为部分治疗棘手的中晚期肿瘤的姑息性治疗方法,在肝癌的治疗上取得显著疗效,应用相对广泛。现在的研究已涉及颅内肿瘤、肺部实体瘤及乳腺癌等肿瘤的治疗,并有可能发展成为多种实体肿瘤的早期微创治疗法。RFA 是通过改变流经组织的电流强度产生分子水平的摩擦力提高细胞内的温度,使局部间质加热,温度超60℃时肿瘤细胞迅速发生蛋白质变性并凝固。老式射频电极最大功率为50W,凝固直径< 1. 6 cm,其原理是较高的能量使电极周围组织碳化、气化及阻抗增加,减少热能的产生和扩散。多电极针的最大功率是150W,其电极末端呈星芒状伸出多根次级探针,能增大治疗面积。冷循环超能RFA 与传统单极RFA 相比在技术的进步表现在:
①独特的冷循环设计,有效避免组织碳化,可最大程度地能量蓄积;
②独特的射频脉冲发送;
③最短时间内使电极周围靶组织温度均匀升高并逐渐产生凝固坏死;
④独特的冷循环电极,输出功率最高可达200 W,既实现最大范围组织凝固,又有效避免组织碳化;
⑤涂有纳米材料的冷循环电极在B 超、CT下显示清晰,有利于准确定位。
Izzo等报道,应用RFA治疗经组织学证实为浸润性癌26例( T1期20例, T2期6
例) ,设定的治疗范围包括肿瘤组织及其周围0. 5 cm正常乳腺组织。RFA 治疗后即行乳腺肿瘤切除术,结果26 例患者中有25 例肿瘤全部坏死(96% ) , 1 例患者残留镜下活性组织。Burak等对10 例T1期乳腺癌在门诊局麻下行RFA 治疗,10例乳腺癌患者中有9例RFA治疗前MR I显示肿瘤增强,该9 例患者RFA 治疗后8 例MR I未见肿瘤增强,所有患者均能显示射频消融区。认为对于原发肿瘤较小的乳腺癌患者可予以门诊局麻下行RFA, RFA 后行MR I可以预测治疗的效果。目前尚需解决的问题主要有:
①治疗系统仅能显示电极针自身温度,不能测量治疗域内其他部位温度, B超虽能判断治疗范围,但不能显示治疗区内温度;
②对于较小病灶,由于受呼吸运动、穿刺针伪影等影响,如缺乏丰富的医学影像识别和定位知识,可能因治疗不全导致肿瘤残留;
③对于较大病变、肿瘤内部存在纤维隔,限制热量的扩散,使肿瘤内部亚病灶不能被有效破坏,而导致肿瘤残留;
④恶性肿瘤几何外形多不规则,而RFA 难以像激光、H IFU 等方法对肿瘤进行适形立体定位精确治疗,是RFA 治疗存在的不足 ;
⑤尚无多中心大样本临床研究得出有力的循证医学结论,尚需对患者进行长期随访,与常规治疗比较各项研究指标,最终验证长期疗效。
3．高强度聚焦超声治疗 高强度聚焦超声治疗( high intensity focused ultrasound, H IFU) 是近年来发展起来的局部高温治疗肿瘤的新技术,最先应用于泌尿系统肿瘤的局部治疗,随着该技术不断开发应用范围深入至神经外科、眼科、心血管和肿瘤学等领域。H IFU 的治疗原理是以超声波为治疗源,利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特性,将体外低能量的超声波聚集在体内癌灶处,通过焦点区超声波产生的高能效应,使靶区组织完全毁损,不伤害靶区外组织。H IFU 治疗仪由主机、功率源、运动系统、控制台、监控系统及水处理系统组成。理论上讲, H IFU 治疗应属于无创治疗。H IFU破坏肿瘤细胞的机制包括高温效应、空化学效应、机械效应、生物化学效应及破坏肿瘤的滋养血管。H IFU的治疗剂量学核心2生物学焦域具有可变性、可视性、实时性和可控性。H IFU 治疗系统由超声功率发生器、影像诊断及定位装置、组合探头(包括诊断和治疗探头) 、治疗床和声耦合装置等部分组成。超声功率发生器是阵列超声转换装置,其工作频率通常是115MHz,超声波设有气体的水池或水囊耦合到靶组织。治疗的持续时间依照超声源的参数而定,一般在10 min内。H IFU 的毁损范围小至1 cm3 ,需要高清晰的影像技术才能显示,MR 及B 超能准确地显示及监控治疗过程。朱辉等按照肿瘤外科治疗原则将癌块及癌块外2 cm内的乳腺癌组织作为靶区, H IFU 靶区完全覆盖乳腺癌包块,并可以完全杀灭靶区内肿瘤细胞。当前, H IFU在临床应用中尚待关注的已经不是损伤的有效性而是其准确性、损伤区的有效控制和正常组织的安全控制问题。CT或MR I等解剖学影像并不能灵敏地检测出乳腺癌的微小浸润灶,由于18 F脱氧葡萄糖--电子发射体层显像( FDG-PET) 通过探测乳腺肿瘤对显像剂吸收的多少,可以从功能上早期反映这些微小病灶。PET-CT融合图像可恰好地利用两者的优势,使其即具有CT/MR I图像的高空间分辨率,又具有功能图像的高敏感性,通过乳腺癌PET2CT三维图像重建的个体化生物靶区并指导H IFU 治疗靶区的准确性。
4．冷冻治疗 冷冻治疗( cryotherapy) 的机制:冷冻与解冻过程中细胞膜破裂导致细胞的死亡。温度降低和加深及重复冷冻与解冻过程均能增加疗效。治疗时用探针插入肿块内,该探针除末端外全长覆盖温度传导差物质,用液氮持续冷却后探针末端周围组织形成与周围组织分界清楚的冰球,导致局部组织坏死。Morin等报告能在15 min内将乳腺组织从37℃降至- 55℃,同时可以通过计算机准确控制温度,但其存在的主要问题是由于缺乏对乳腺癌局部病灶浸润范围准确的判断,冰球形成及解冻的时间较长,影像图对冰球的监控欠准确,治疗区细胞坏死不完全,须更多前瞻性研究来证实其局部控制率。
5．激光治疗 激光治疗( laser therapy)最初是用于眼科及皮肤浅表肿瘤的治疗。激光治疗的原理是将激光的能量转化为热能,使肿瘤碳化坏死。治疗时患者在基础加局麻下俯卧于立体定位床上,根据肿瘤的立体摄片,计算从肿瘤中心到肿瘤边缘以外0. 5 cm球体的体积,按照以下原则选择治疗路径:①该角度肿瘤显示清晰; ②避开血管; ③从皮肤到肿瘤中心的距离最近。在探头经过的皮肤及组织周围给予局麻,在皮肤上作两个切口,分别将激光头及包含多个组织温度感应器的探头插入肿瘤中心及肿瘤周围,温度感应器的探头较激光头深1 cm。激光剂量达到5W前注入1 mL生理盐水。以1 400J /mL为标准,按上述体积计算总剂量,当所有温度感应器的温度均达到600C时终止治疗, 治疗时间大约需要20 min。Dowlatshahi等应用激光消融治疗T1期乳腺癌,肿瘤完全坏死率达67% (24 /36) ,如果以2 500 J /mL为标准,所有的肿瘤均可以完全坏死。治疗1 周时最外层区域可见急性炎症细胞和新生的毛细血管,未见肿瘤。治疗4～8周后可见肉芽组织和纤维化。对比强化多普勒超声检查发现,治疗前肿瘤内及肿瘤周围有血流信号,而治疗后治疗区域无血流信号,术后病理证实血栓将碳化区血管阻塞。在该研究中,有2 例患者乳房皮肤出现了皮肤烧伤,其他的不适有局部轻度疼痛和发热,这与肿瘤不完全坏死相关,原因是激光能量不足、治疗时患者活动和操作视野不清及肿瘤> 1 cm等有关。
6．电化学治疗 Mir等将电化学治疗( electrochemotherapy, ECT)应用于头颈部恶性肿瘤的治疗并取得良好效果。ECT是一种利用局部电脉冲和化学抗癌药物相结合治疗肿瘤的方法,在直流和脉冲电流下恶性肿瘤发生一系列电化学、电生理改变,造成肿瘤细胞内、外环境改变,导致肿瘤细胞变性死亡。在瞬间高压下癌细胞膜形成暂时性可逆“微孔”,从而增强膜通透性,诱导局部高浓度化学药物进入细胞内,增加细胞毒性,达到杀死肿瘤的目的。相应的动物实验及临床试验结果均显示ECT 安全、有效, 无明显局部和全身不良反应。ECT的缺点是对较大的乳腺肿瘤组织疗效欠佳,本法技术操作要求准确,电极针一定要贯穿整个瘤体横径,使用中如果掌握不当可造成皮肤、血管和神经等周围组织损伤。此外,对全身广泛转移或具有出血倾向及恶病质患者禁忌,对于早期乳腺癌治疗疗效评定还有待进一步的临床观察。
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