病毒性心肌炎诊断治疗进展
首都儿科研究所 康华医院儿科
吴铁吉
【简介】：
病毒性心肌炎(Viral Myocarditis VMC)感染性心肌疾病亚类。病毒感染心肌后，对心肌产生直接损伤，自身免疫反应引起心肌细胞坏死，变性和间质炎性细胞浸润及纤维渗出过程。可引起心内膜，心包及其他脏器炎性变。
9世纪初，不伴有心瓣膜异常心肌疾病。20世纪初，冠动脉梗塞。1956年，Javett等首先在南非约翰内斯堡某产院证实了CB3病毒引起10名婴儿心肌炎流行,VMC首次被证实。不断有从死亡病人心肌中分离出病毒报导。VMC再度受到重视
上世纪80年代初，小鼠VMC动物模型的建立、分子生物学、免疫等学科飞速进展，新的实验室诊断技术不断出现,心内置入辅助治疗设备的完善，对VMC发病机理，诊断及治疗均取得了长足进展。
1977年，我国首都儿科开始研究VMC，1978年九省市协作组制定了诊断依据,经4年实用，1983年定稿。1994年于山东威海、1999年于云南昆明分别二次修订，成为我国现在儿科VMC诊断标准。
【流行病学】
VMC发病隐匿，流行病学难以估计。40岁前成人猝死病例20%是心肌炎。回顾或前瞻性研究发现，死后常规尸解VMC为1-7%。心内膜活检变数差异性很大，从0-80%不等。
1993年8月至1999年6月,欧洲一多中心流行病学3055例心内膜活检资料：心肌炎526 例。急性74例；慢性或临床界性452。肠道病毒7例，腺病毒13例,巨细胞病毒17例。
【病原】
20余种病毒可引起VMC。CVB1-6型病毒多见。致命性巨细胞病毒(CMV)渐增多，丙肝病毒(HVC)。猪细小病毒、脑心肌炎病毒以及无致病作用病毒基因变均引起VMC。
近10几年来，国外由于获得性免疫缺陷综合症(ADIS)病人不断增加，这些病人心肌中发现免缺陷病毒－1(HIV-1)RNA。小儿虽然组织学或免疫组化证实为腺病毒或巨细胞病毒所致，却从无此发现。进一步研究指出，HIV-1不感染胎儿心肌。
美国心脏病学会发表一项公报称：近10年来，发现数种腺病毒可引起儿童左心室功能障碍。建议：儿科医生遇有流感样症状后，患儿有明显乏力或气短，应注意腺病毒引 起VMC。国内亦有腺病毒引起儿童VMC报导。能引起人VMC病毒见下表。
分类 病毒
• RNA １ 肠道病毒 柯萨杏病毒A B,艾柯病毒,脊髓灰质炎病毒ⅠⅡ
• 2鼻病毒 鼻病毒
• ３正粘病毒 流感病毒 A B
• ４副粘病毒 腮腺病毒，痳疹病毒,副流感病毒,合胞病毒
• ５披膜病症 基孔肯亚病毒 出血热病毒，风疹病毒
• ６弹状病毒 狂犬病毒
• ７沙粒病毒 淋巴细胞脉胳丛脑膜炎病毒
• DNA 1腺病毒 腺病毒
• 2单纯疱疹病毒 单纯疱疹病毒 １、２型，巨细胞病毒
• 3痘类病毒 天花病毒，牛痘病毒
• 未分类 肝炎病毒
＝【病理生理】
VMC病理生理多源于动物模型，即用亲心肌病毒，如脑心肌炎病毒、椅萨奇病毒感染小鼠研究的结果。
急性心肌炎 １－４天－ 病毒血症。病毒在心肌细胞表面受体介导下,经泡饮及吞噬作用(endocytosis)或直接进入细胞内，产生病毒蛋白，在心肌细胞浆内复制。经过一段时间，病毒进入细胞间质，在细胞间质中，病毒被巨噬细胞吞噬。亚急性心肌炎-炎性细胞浸润－病毒清除病毒感染后4－14，发生明显心肌炎症。病毒感染的第二期是炎性细胞的浸润，包括自然杀伤细胞及巨噬细胞。继而出现前期炎性细胞因子的表达。这个过程见下图。
急性心肌炎 亚急性心肌炎 慢性心肌炎
病毒感染
↓ → 心肌细胞坏死
↓ → 巨噬细胞吞噬作用 → 单核中性粒细胞浸润
细胞因子表达 → 自然杀伤细胞 细胞毒淋巴细胞
.白介素－1 ↓ T淋巴细胞
白介素－2 ↓ B淋巴巴细胞 纤维化
肿瘤坏死因 ↓ ↓ ↓ 心脏扩大
心力衰竭
↓ 穿孔素 中和抗体产生
. ↓ → 一氧化氮
0-----------------４天------------ --------- ------14天-----------------------30天
病毒血症 不存在病毒 病毒清除
病毒颗粒入间质、NKC，活性白细胞释放γ-干扰素，吞噬细胞活具有性；被白介素－2激活，NKC杀灭感染心肌细胞，防止病毒侵入心肌细胞。NKC不足，病情加重，心肌炎性改变明显。NKC通过释放穿孔素及颗粒酶(perforine,grazymenes )，损伤心肌细胞，病情恶化。NKC只杀伤感染心肌细胞，对于未感染心肌细胞无作用。
肿瘤坏死因子激活内皮细胞，加重炎性过程，增加炎性细胞因子产生，减弱心肌的收缩力。
干扰素具抗病毒作用，无论是内源或外源性干扰素都可防止病毒复制。
在心肌，细胞因子具有诱导一氧化氮合酶 形成，一氧化氮对小鼠心肌炎有保护作用。一氧化氮作用复杂，一氧化氮合酶减少，对病毒性心肌炎亦有保护作用。
T细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用。在感染后的几天内，抗原特异性T细胞侵入心肌细胞内。包括Th,CTL。CTL可识别病毒以降解病毒蛋白片段,这些病毒蛋白片段通过心肌细胞膜上主要组织相容抗原复合物I抗原而存在。细胞因子，特别是γ-干扰素可诱导心肌细胞表面主要组织相容复合抗原上调。
TCL必须接受来自抗原表达细胞上协同刺激因子,即协同刺激第二信使。在这些复合因子及抗原存在的情况下,细胞毒T淋巴细胞才被激活,能溶解病毒感染心肌细胞。
为了达到有效的溶解作用,细胞与细胞须充分接触,这种接触是通过感染心肌细胞表面上的粘附因子上调介导而产生的。
以上作用的产生是由肿瘤坏因子α, γ-干扰素或者是二者共同作用结果。
中和抗体增加,加快病毒清除。使用强的松治疗后,中和抗体产生受抑制,病毒不能及时清除。免疫反应正常,清除病毒；感染心肌自愈。但在病毒清除与损伤心肌细胞以及病毒清除与持续性免疫监测之间相互作用及制约下产生两种效果：一是不能有效的清除病毒；二是产生免疫增强。例如:在某些小鼠心肌炎中,如果正常的防卫机制低下,心肌细胞内，产生病毒复制。相反,当病毒持续存在，长时间T细胞浸润,产生组织破坏,导致扩张性心肌病。体液免疫在感染后发生心肌炎起重要作用。例如：用心肌C蛋白,链球菌的M蛋白肽,心肌梗死后脾细胞免疫小鼠，均可发生自身免疫性心肌炎。慢性心肌炎，体内无病毒存在,移植入正常心脏后,亦发现与心肌炎有关T细胞。
慢性心肌炎：14-30 天。
心肌纤维化
心脏扩大
心力衰竭
【诊断】：
1．临床表现：
VMC是一多发病，常见病，轻重悬殊是其临床特点。轻者无症状，暴发型可在数日或数小时内猝死。
少数患儿可有腹痛及肌痛,系病毒性肌炎所致。有人证实暴发性心肌炎骨骼肌与心肌中有同一病毒RNA,提示除心肌可长期存在病毒外,骨骼肌亦可有病毒存在,导致慢性心肌炎的一个原因。近期有流感样综合症历史，表现为发热，关节痛，全身不适等症状的病人,应想到心肌炎存在的可能。无症状病人电图可异常。有严重突发左心功能不全临床症状和体征者，有或无心脏扩大。 近来国内或国外文献不断有报导，VMC临床和急性心肌梗死极为相似。我们也发现，儿童中暴发性VMC早期心电图类似心肌梗死，变化快。可出现其他心律失常，如房室传导阻滞及在此基础上发生的室性心动速等致命性心律失常。
2．实验室
(1)一般检查：白细胞及嗜酸细胞增加，血沉增快，组织相容抗体，心肌细胞粘附因子，抗心肌腺粒体抗体(ACMA)，抗心磷脂抗体(ACA)，抗ADP/ATP载体抗体等阳性，对病毒性心肌炎诊断均有一定的意义，可协助确定病人有否自身免疫性心肌炎。
(2).肌钙蛋白(CTn)包括T、I、C。T游离释放,双峰,待续时间5-14天;升高10－20倍。I以I-C或I-C-T释放,单峰,持续时间5-10天。C在心肌与骨骼骨相同,无意义。CK-MB：非心肌特有，敏感度受限，2-3天恢复正常,升高5-10倍。Smith报导EBM证实53心肌炎，18例I增高,仅3例CK-MB增高。Lauer80例怀疑心肌炎，28例T增高,4例CK增高,1例CK-MB增高,28例做组织病理学检查,5例阳性,免疫组织学检查26例阳性,符合率达93%。EMB阳性与阴性组相比,T差异显著。T可预测EMB及免疫组织学结果。慢性病人此检查尚不能确定。
以上临床表现及实验室的发现和心肌炎存在的关系尚不清楚。见表1。
表1 心肌炎的发病率
Reference Years positive Biopsy results(%.no./total.no)
Dec et al 1975-1983 67 (18/27)
Parrillo et al 1982-1988 37 (39/102)
Mason et al 1986-1989 10 (214/2233)
McCarthy et a 1984-1997 14 (252/1757)
McNamara et al 1996-1998 16 (10/62)
Drucker et al 1985-1991 51 (20/39) (Children)
Midei et al 1983-1988 78 (14/18)
Bozkurt et al 1990-1998 9 (1/11)
(3)．心内膜活检： 尽管心内膜检查的敏感性及特异性受到限制，心内膜活检组织学检查Dallas标准仍然认为是心肌炎诊断的金标准。这个标准包括：炎性细胞浸润，心肌细胞溶解，间质水肿。在疑为心肌炎病人大样本研究中，证实心内膜活检阳性率太低，有一定的危险性。用PCR方法检测病毒基因存在，对于诊断及预后有重要价值，并且鉴别自身免疫性还是病毒感染性心肌炎。例如：扩张性心肌病心肌，如能查到肠道病毒RNA，强烈提示预后不良，发现病毒壳蛋白存在，是持续性肠道病毒感染的标志。
（4）免疫组化：即用CD4,CD8,CD45RO,主要组织相容抗原复合体(MCH)抗原等单克隆抗体，导向淋巴细胞，其阳性标准是在每mm3有7个阳性淋巴细胞。
（5）心电图：多变易变是心肌炎的特点，常见的心电图改变是ST－T改变，各种早搏，及不同程度的房室或束支阻滞。暴发性心肌炎多以三度房室传导阻滞同时出现室性心动过速等严重的心律失常。
（6）影像学检查：
1.UCG:G.Michael等报导:11例暴发性心肌炎，43例急性心肌炎。短轴缩短率：19±4%,17±7%；左室舒张未内径：5.3±0.9cm及以6.1±0.9cm,室间隔厚度：1.2±0.2cm ,1.0±0.1cm。暴发性心肌炎左室内径大多正常，室间隔厚度增大；急性心肌炎左室均增大，室间隔厚度不变。6个月：暴发性心肌炎短轴缩短率明显改善(30±8%)，急性心肌炎无改变(19±7%)。
2.通过放射性核素计算机断层摄影用各种核素显影剂，可进行心血池，心肌灌注，心肌细胞代谢，在体心肌细胞凋亡及受体显像。门控单光子发射型计算机断层摄影较为常用。
99m锝－甲氧异异丁基异异睛作为显像剂，能无创，动态观察心脏解剖和功能，时相分析反映心室各局部的收缩功能与协调性；位相分析反映房室肌肉收缩协调性，不仅能判断左右心室 的整体功能，同时可显示侧壁，间壁，心尖等部位的收缩功能。 根据放射性同位素的分部，可观察心脏血流灌注情况，心肌炎患者可显示放射性稀疏，分布不均或花斑状。这些改变有特异性。
心肌细胞凋亡：以放射性标记的磷脂结合蛋白V（annexin V)作显像剂在体探心肌凋亡量。正常情况下磷脂酰丝胺酸(PS)只存在于细胞内侧，当发生细胞凋亡时， PS在细胞外侧表达，annexin.V是人体内源蛋白质，与PS有高度亲合力，可显示细胞凋亡量。
11碳－乙酸盐作造影剂进行荧光照像及正电子发射断层摄影技术成像测定心肌耗氧，从而可评估心肌代谢。
201铊和BMPP作造影剂评估心肌有氧代谢和心 肌灌注的关系，可提供心肌损害严重程度的住信息。
111锢 抗肌凝白显像较EMB敏感，且可定量分析病灶的大小。
3.MRI:在心肌形态学、运动功能，心输出量、瓣膜功等评估上具有无可比拟的优越性，在心肌炎诊断及鉴别上具有重要意义。并可观察炎症范围，分布和进展情况。急性或亚急性期T1重像上表现多发斑状点状信号，而在权2重像上则呈高信号，反映了心肌组织散在或弥漫的水肿。
慢性心肌炎：室壁灶性变薄，伴低信号，室壁可增大。
1999，昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议，对1994年5月山东威海制定的小儿病毒性心肌炎诊断标准进行修订。新的诊断标准如下：
临床诊断标准
1．临床指标：
(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合症。
(2)心脏扩大。
(3)心电图改变。
(4)CK-MB升高或肌钙蛋白(CTnI或 CTnT)阳性。
2．病原学诊断依据:
确诊指标：自患儿心肌、心内膜或心包(活检或病理)或心包穿刺液发现以上之一者可确诊为心肌炎）。
(1)分离到病毒。
(2)病程早期用病毒的核酸探针查到病毒核酸。
(3)特异性病毒抗体阳性。
参考依据：有以下之一者，结合临床可考虑心肌炎系病毒引起：
(1)自患儿粪便、咽拭子或血液分离到病毒，且恢期血清同型抗体滴度较第一份血清升或降低4倍以上。
(2) 病程早期患儿特异性IgM抗体阳性。
(3)用病毒核酸探针自患儿血清中查到病毒核酸。
3.确诊依据：
(1)同时具备临床诊断依据2项可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染证据支持为病毒性心肌炎。
(2)同时具备病源学诊断依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病源学参考之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
(3)凡不具备确诊依据，应给预必要的治疗或随访，根据病情变化，确诊或除外心肌炎
(4)应除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎、先天性心脏病，结缔组织性疾病及代谢性疾病的心肌损伤,甲状机能症，原发性心肌病,原发性心内膜弹力纤维增生症，先天性房室传导阻滞，心脏自主神经功能异常，β受体功能亢进或药物引起的心电改变。
4．分期：
(1).急性期：新发病，症状及体征发现较多，且多变，一般病程在半年以内。
(2).迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈病程多在半年以上。
(3).慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常。
争论的2个问题:
1．心肌酶：CK-MB是心肌炎的诊断主要指标，增高1或几个单位能否作为诊断条件？增高多少才可作为诊断条件，这个问题很难回答。马沛然教授认为：关健是各医院要正确测定正常值，由于仪器不同，测定正常值也有较大差异。根据他的研究认为，25U/L为正常上限，超过此值可作为心肌炎的诊断条件4。
有人认为，CK-MB<16U/L属阴性,不用计算占总酶%，CK－MB参考范围占CK的4－25%，不能＞30%，CK－MB＞25%提示存在心肌炎以外因素，即表明有异常同功酶存在。当富有CK－BB的脑，肺，胃肠道平滑肌等组织缺血或缺氧,炎症等有关疾病，导致CK－BB逸入血液中，可造成CK－MB假阳性5。
2．频发室性早搏：频发室性早搏是否有病理意义,国内争论较大,虽然无法证实这部分患儿系心肌炎所致。马沛然教授认为：频发室性早搏，有一部分系心肌炎所致，1岁以内小儿，他认为很少有良性早搏。
【治疗】
1．特殊治疗：欧洲心脏炎性疾病治疗及流行病多中心研究组是根据病因学治疗。即：自身免疫反应及存在病毒基因分4组。
(1)巨细胞病毒基因阳性，高效价免疫球蛋白5ml/kg BW，0、4、8 天；在12 天及16天用2ml。如果无效，补充gancyclovir。
(2)肠道病毒PCR检测阳性：α-干扰素2.5-5MioE/m2,皮下注射，每周3次，疗程6个月。
(3)腺病毒PCR检测阳性:IgG和IgM 疫球白,10g,0及第3天,静脉.注射.
(4)自身免疫性心肌炎病毒检测阴性：prednisolon.初始1.25mg/kg.BW.D，用4周 改0.3mg。硫唑嘌呤初始量2mg/kg.BW.D用4周，维持量0.85mg。
2．一般支持疗法对于病毒性心肌炎治疗很重要。休息减轻氧耗量，减少病毒的复制。动物实验表明：强迫活动小鼠心肌病毒复制比安静小鼠增加500倍。
3.合并心力衰竭：利尿药，降低心室充盈压； 血管紧张素转酶抑制药减轻血管紧张度，静脉点滴硝酸甘油及硝普钠降低心室舒张压。积极降低血管充盈压，可防止预肠道内毒素释放，减轻免疫反应。正性肌收缩力药物。病情隐定用β受体阻滞剂。
4．地高辛:增加炎症早期细胞因子表达，增加死亡率。有人认为12 小内毛化，可发生室性心动过速。(儿童医院)。小鼠心肌炎证实：用1mg/kgD的地高辛组，14天死亡显增加，10mg/kgD组明 显增加。第6天，大剂量组与对照相比，心肌坏死，细胞浸润严重。在1mg/kg组,IL-1β和对照相比明显增高。TNF-α与地高辛剂量明显相关。
5．辅助器械治疗：
(1)双心室起搏器：早期起搏器是经胸腔置入心外膜电极，现采用静脉导管双心室起搏。使心房和心室间及心室间收缩失同步重新同步。恢复室间隔的机械同步。使心输出量增加，全身血管阻力降低。同时加除颤器，可大大减少死亡率。
(2)膜肺(Extracoporeal Membrane Oxygenation ECMO)：台湾台北大学在过去 5年用ECMO治疗5例严重伴有休克心肌炎。1例死于多脏器衰竭，4例全部恢复。认为ECMO对急性心肌炎伴有严重休克患者有明显治疗效果，可减少继发扩张心肌病。
6．免疫抑制药及丙种球蛋白：有人认为VMC发病机制和体液免疫及细胞免疫反应有关。许多临床医生认为，免疫抑制药对急性心肌炎治疗有好处，大量临床实践证实，疫抑制药可明显缓解心肌炎进程。
免疫球蛋白：可明显增加左室功能。但组织学没有发生实质性改变，和那些左心室功能自然缓解患者相比无明显差异。长期存活病毒性心肌炎患者,扩张性心肌病发生率亦无不同。认为：免疫抑制药及丙种球蛋白对VMC炎治疗并无明显益处。
7．抗病毒疫苗:减毒活疫苗已成功用于接触病毒小鼠、猪及大象的预防。但能否成功用于人目前尚不清。
8.小鼠心肌炎研究提示：持续炎性损伤可渐变成自身免疫反应对心肌损伤为主。有人认为，使用免疫吸附法可中和循环中的抗体。
【预后】
Robert E等人对132例急性心肌炎，15例暴发性心肌炎11年观察发现：15例暴发性心肌炎存 存活率为93%，且没有接受心脏移植。而132例急性心肌炎存活率为45%。经Dallas病理证实的临界性心肌炎及急性心肌之间接受心脏移置的比例无明显关差异