暴发型病毒性心肌炎临床，ECG特点、诊断、治疗
东莞康华医院儿科 首都儿科研究所儿科
吴铁吉
暴发型病毒性心肌炎临床并不少见。病死率高，可在数小时或数日内死亡，也可能无任何前驱症状猝死。我们自己的感觉：近10年来，暴发型病毒心肌炎临床有增多的趋势。
公认的三种临床表现形式为：阿-斯综合症、心源性克、心力竭。但我们自己的体会：严重的心律失常更具有临床意义，暴发型病毒性心肌炎多死于严重心律失常。
阿-斯综合症是严重的心律失常临床表现形式，严重的心律失常也可加重休克和心力衰竭。严重的心律失常是暴发型病毒性心肌炎最重要的表现。也是治疗成功的关键所在。。
为了说明严重的心律失常的临床意义，现将我们近年收治的暴发型病毒性心肌炎的心电图正理如下。同时就其临床特点诊断、治疗加以讨论。
例1
女，12岁。发热2d，阵发性胸闷，胸痛6h,于2005年6月8日 3:50PM入 院。
入院前1天，发热，体温最高39.40C，伴寒顫、头痛、咽痛。入院前10h到某医院就医，诊为“上感”。入院前6h感胸闷、阵发性胸痛，每5~10min，自感全身乏力，家长发现患儿面色苍白。再到这家医院复诊，疑心肌炎，急查心肌酶，未做ECG。
入院前2h外院心肌酶结果：CK521U/L、MB37.5U/L。诊断心肌炎转我院。入院前门诊查心电图广泛ST段抬高成单向曲线。(见下图)但可惜未做UCG、X线心脏片。以暴发型病毒性心肌炎入院。入院后，病情危重无法䃼查。
入院前心电图1
入院后病情变化、治疗经过
入院即刻ECG如下：示频发室性早搏。即静点甲强龙、大剂量Vit.C 、磷酸肌酸，多巴胺、多巴酚丁胺，IVIG、干扰素、抗生素抗病毒等药常规治疗。
入院时检查所见
体检：BT380C，RR 22/min , HR 124/min, BP90/70mmHg。
营养发育良, 神志清，精神弱，面色苍白。呼吸略促，口周略显苍白，无明显紫绀。咽充血，扁桃体轻度肿大。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心搏动不明显，心界不大，心音低钝，律不整。肝脾未触。手足指、趾端发凉。
辅助检查： 心肌酶：CK521U/L、MB37.5U/L.(入院前6小时检查)
电解质：钾、钠、氯、钙电解质正常。
胸片：双肺纹理增强。(外院查，未注意心搏动情况
以上检查均为外院结果。
入院24小时心肌酶：CK2069U/L、MB1650U/L、
LDH639U/L、 HBDH639/L
AST227.1U
血常规 : WBC7.9x109,L13.3%,M3.5%,N83.2%， PLT179X109
余检查无特殊
入院后病情变化、治疗经过
入院后即刻ECG
图2
图3入院30min，经上述治疗ECG室早搏消失,ECG同入院前3
图4入院50min，ECG如下4
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图5入院4h58minECG室早呈二联5
呼图6入院9h,ECG加速性室自律性心动过速6
图7入院11h,ECG有窦性心律7
图8入院12h小时8
图913hECG9
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图10入院28h10
再次甲强龙400mg静脉注入，心电图变化
不大。
图11入院30h静脉注入阿托品5mg、前、1、3、5min(13)11
图12入院后38h(14)静脉摔推入利多卡因前、后10min, 仅用一次12
入院38~40小时
此时发现患儿血压下降，BP76/58mmHg，拟按监时起搏器，但会诊医生认为：患儿为室自律性心律，起搏器作用不大。静脉注入胺碘酮150mg，无效后，连续电治疗2次，均未转律。2小时后患儿ECG示心室朴动，呼吸、心跳停止，呕血。经心肺复苏，气管插管，电除顫，同是按心同临时起搏器，起搏器无反应，抢救无效，临床死亡。
图13死亡前描记两帧ECG，第二帧为心外按压描记，13
例2例
女，10岁，2天来发热，于90年5月24日4PM入院，9PM死亡。入院当天突然感胸闷，气促，烦燥不安。查体发现一般情况差，面色灰暗，心率79/分，心律不齐，有第三心音，第一心音低钝。门诊ECG示III0度AVB，但丢失，仅留下一段如下ECG。入院很快出现室性心动过速，室朴死亡
图14
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例3
：发热伴腹痛3天，住院5小时死亡。此患儿在我院门诊3次就诊，均未想到心肌炎的诊断，入院时以腹痛待查住院。
图15
例4例
男11岁，因发热2天，胸闷，伴腹痛于2000年8月16日5PM入院，当地医院心电图诊断为完全性右支阻滞。入院时ECG
图16入院11hECG无明显变化
图17图分别于住院后11h、11h20min、25min描记(上图5分钟后)
图18静点异丙肾及起临时搏器ECG
图19 院第13天，肢导，示T波倒置
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图20 13天 胸导
21，入院15天24小时动态心动图
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例5 例5：女，5岁，因发热3天，入院前3小时抽搐5次，ECGIII0AVB，于2000年5月5日3PM入院
入院时ECE
即静点异丙肾
分别于入院后5、7小时措词
住院7天ECG
25
住院12天ECG大致正常
26
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例6女，12岁，腹痛，胸痛，腹泻呕吐1天。入院当日晨面色苍白， 发现心动过速2小时，于11月16日5PM30入院。入院时ECG
31
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32静注心律平，静注付肾，静点异丙肾后三幅心电图
例7女，3岁5月，发热4天，发现心率慢2天，1 前天ECGI0AVB，入院当天为II0AVB，于88年1月2日入院。下为入院时、2天、14天、20天ECG。
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9年后心电图
入院后9年ECG左室轻大
余3例无资料，回忆如下
例8：男孩，6岁。
入院前10天上感，入院当天从晨4时反复惊厥7次，其母带患儿分别到三家医院就诊，均诊癫痫。10PM到我院就诊，当时急诊医生病历描述心率78/min，仍诊为癫痫，建议次日到神精科会诊。其母坚持在院观察。次日晨2时，患儿再次惊厥，EVGIII0AVB。
例9
患儿入院是ECGIII0AVB，后发生尖端扭转性室速，静点异丙肾上腺素，按临时起搏器，治愈。
例10
患儿发热当天，上学时老师发现患儿面色苍白，急请家长带医院就诊，ECG广泛ST段抬高呈单向曲线，诊为暴发型病毒性心肌炎，急转我院于3环路时，突发惊厥死亡。
暴发型病毒性心肌炎诊断与治疗
临床表现
均有明确病毒感染史，以上呼吸道感染为主，少数有肠道感染，以腹泻为前驱病症。
主要临床表现为：极度乏力、面色苍白、多汗、心前区痛，头晕等。1例在上呼吸道感染后以反复腹痛主诉入院。反复惊厥者易误为癫痫，腹痛者临床多将注意点放在腹痛的鉴别，而少想到病毒性心肌炎存在的可能。
1. 对于上呼吸道感或肠道感染者，应时时警惕心肌炎存在的可能。
2.凡在上呼吸道感染或肠道感染同时出现，心前痛，胸闷，乏力，面色苍白，多汗，腹痛者，应想到病毒性 心肌炎存在的可能。想到是诊断成功的一半
3.查体应注意到有无心音或心律的变化。
暴发型病毒性心肌炎诊断与治疗
ECG
是暴发型病毒性心肌炎主要、特异性诊断指标。所有暴发型病毒性心肌炎必有ECG表现，多变、易变是 ECG主要特征。没有ECG改变者可否定暴发型病毒性心肌炎的诊断。
从理论上讲各种不同形式的心律失常均可出现，但我们的资料显示，III0AVB及室性心动过速，室自律性心动速，心室朴等严重的心律失常是其主要表现。从未见室上性心律失常。
稳定的IIII0AVB,如室律不慢,并不太可怕,可怕的是一旦出现III0AVB，可能是发生室性心动过速、心室朴动，尖端扭转室速的前奏。特别在III0AVB基础上出现室性早时，易发生RonT,将很快出现室性心动过速、室朴、及尖端扭转型室速，此时多发生惊厥，也可能猝死。
UCG：仅诊断后进一步证实心功能情况
G.Michael等报导：
11例暴发性心肌炎 43例急性心肌炎
短轴缩短率 17±7% 19 ±4%
6个月后复查 30 ± 8% 19 ±7%
左室舒张未内径 5.3 ± 0.9cm 6.1±0.9cm
室间隔厚度 1.2 ± 0.2cm 1.0±0.1cm
CK、肌钙蛋白
Smith报导53例经EBM证实的VMC18例，仅3例CK-MB增高。 Lauer80例疑心肌炎，28T增高，4例CK增高,1例CK-MB增高。28例做组织病理学检查，5例阳性；免疫组织学检查26例阳性，符合率达93%。看出T在诊断病毒心肌炎中敏感性最高。
暴发型病毒性心肌炎诊断与治疗
诊断
重视病毒感染史
凡在病毒感染过程中自诉心前痛、胸闷，头晕、乏力，多汗、面色苍白、腹痛者应想到暴发型病毒性心肌炎存在的可能。
体检应重视患儿的精神状态，面色有无苍白、灰暗。心音及节律变化。
心电图是诊断发型病毒性心肌炎主要指标。
UCG可发现心搏动弱及心功能数下降。
X线可发现心脏不同程度增大及搏透视下可发现心搏动弱。
酶学及肌钙蛋白的改变
暴发型病毒性心肌炎诊断与治疗
治疗
心律失常的治疗的体会
心律失常是暴发型病毒性心肌炎主要的死因，因此对心律失常及时发现、正确诊断、合理治疗是减少死亡率关键所在。
1.临时起搏器
2.肾上腺皮质激素。
3.异丙肾上腺素
4.抗心律失常药，慎用。利多卡因，胺碘酮安全。不用心律平。太可怕。
暴发型病毒性心肌炎诊断与治疗
预后 Robert.E等人对132例急性心肌炎，15例暴发性心肌炎经11年长期观察发现：15例暴发性93%存活，且没有接受心脏移植；132例急性者存活率45%。
终于完成了，至少是基本完成了，没有认真校对，不知有误否？以后再核对吧。仅供大家参考。