再发性腹痛(Recurrent Abdominai Pain,RAP)属于慢性腹痛范畴，是儿科的常见病症。临床表现特点为反复发作、长期持续，因病因涉及范围广泛而使诊断困难，且常规治疗经常得不到理想疗效，严重影响了患儿的身心健康及其家庭的正常生活。近年来对疾病探讨从传统的生物医学模式向生物社会心理模式的转化，以及对RAP患儿的社会心理和神经生理的深入研究，使得目前对小儿RAP的病因和治疗都有了新的认识.
一 概述
RAP在儿科被认识和研究已有数十年,目前国际公认的RAP的定义仍为最早由Apley和Naish提出的，即发作性的腹痛、在接受检查当年，每月均有发生、至少连续3个月或更长时间，发作严重时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期，表现正常。
RAP在国内外均有较高的发生率，专家认为RAP已经影响了世界儿童人口的34%。目前尚无RAP在国内流行的完整资料，据不完全统计约占腹痛患儿的50%以上。欧美文献报道RAP可在学龄前出现，但较少发生在5岁以前及15岁以后，频发于学龄期(尤其是10-12岁)，在此年龄段的人群发病率为10%-20%，女孩稍多于男孩。日本报告发生率为3%-4%。
二病因
RAP的病因可分为功能性和器质性两类.
（一）器质性RAP病因：
在﹤2岁的儿童中，RAP常有器质性病因；而在学龄前期和学龄期，则有10%的病例有器质性病因。RAP的器质性病因涉及小儿内、外科多器官系统疾病，详见表1。常见的器质性病因有：慢性便秘、寄生虫感染、碳水化合物不耐受、泌尿生殖系疾病、再发性胰腺炎、炎症性肠病、胆管及胆囊疾病、上消化道炎症及消化性溃疡、腹型偏头痛及外科手术后粘连。
近年来，国内外有较多文献报道了有关小儿慢性幽门螺杆菌（HP）感染与RAP相关性的研究。国内观点认为HP感染与RAP有相关性，国外对此观点有不同看法，有报道HP感染阳性患者RAP发病率与对照组比较，未发现统计学差异；再者，在有HP感染的RAP儿童中，根除HP后，腹痛症状未能改善。
（二）功能性RAP病因：
功能性RAP的确切病因仍在研究中，目前认为与以下因素有关：
1．心理因素：RAP患儿有特殊心理学表现，如紧张、压抑、渴望爱护和追求完美等，有的存在父母离异、家庭不和等环境因素。RAP患儿母亲与健康的患儿母亲比较，有更高的以下疾病的发病率，如焦虑、抑郁、精神症状躯体化等。
2．植物神经功能失调：有报告RAP患儿做手冷水试验，瞳孔对植物神经刺激反应与正常人不同。White报告，吸入已酰胆碱试验，可见支气管平滑肌反应增强。
3．内脏感觉高敏学说：Galler等认为RAP患儿痛阈值较正常儿低，对疼痛刺激敏感性增高。近期01afsdottir等的研究再次证实了该观点。一组RAP患儿表现出对试验餐较健康对照组有更多的腹痛、腹胀症状。
4．胃肠动力功能失调：近期假设认为，在精神紧张时身体内源性鸦片类物质（ß--内啡肽）活性增高，兴奋了胃肠道平滑肌，使胃排空延长，小肠大肠推进性蠕动减缓，肛门扩约肌张力提高，排便受阻，0ddi扩约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高。以上情况均可引起腹痛。上诉01afsdottir等的研究，RAP患儿试餐后胃的超声检查显示近端胃的调节损害，提示该症为胃动力障碍。
三．发病机制 器质性RAP的发病机制见各有关章节，在此仅讨论功能性RAP的发病机制。
（一）腹痛的调节
１．脊髓调控 腹痛调控机制的“阈门”学说认为，外周刺激被感受为疼痛，受三方因素影响：
（1） 局部刺激的强度需超过受体的阈值；
（2） 脊髓内刺激和抑制因素的交互作用；
（3） 大脑皮层内部因素。
在脊髓后角，神经元替换的部位是一个调节中枢。2级神经元又称“传递细胞”（简称Τ细胞），从1级神经元来的两种传入纤维（粗纤维和细纤维）汇聚于脊髓后角，其突触作用于Τ细胞，打开传导疼痛的“阈门”。两种纤维又都有分支与后角神经胶质中的“中间神经元”（简称Ⅰ细胞）相联系。Ⅰ细胞对Т细胞有抑制作用。细纤维抑制I细胞的兴奋，促进痛觉传递；粗纤维起相反作用。二者在脊髓中枢的兴奋和抑制可调节疼痛传导的强度。
2．下行性抑制系统 在中脑导水管周围的灰质内有一些富含内啡肽和阿片受体的神经细胞。其突触可达延髓的中缝和网状结构，纤维可下传到脊髓后角，释放神经介质（内啡肽）和激素，激活Ⅰ细胞，抑制疼痛的传导。
3．痕迹回忆 一次疼痛的刺激如果持续时间较长，可在中枢神经系统留下一个痕迹。当一个有害刺激再次作用于同一受体的区域，则可激活脑内对原来疼痛记忆的回忆，再现和以前相同的疼痛，此种情况被称为“痕迹回忆”。有时，痕迹回忆激起的脑内兴奋灶可累及下行性抑制系统，使该系统的抑制作用减弱，而导致疼痛持续。
（二）功能性RAP的发病机制
综上可知，腹痛的发病是多种因素（感觉、情感、认知）的综合。肠运动、内脏感知、自主神经及CNS的整体调控。此系统调控异常则出现胃肠道症状。这些部位通过双向环路相互作用。脑-肠轴联系内脏传入感觉和肠运动功能，高级皮层中枢对其加以调控（详见IBS节）。
内脏敏感性不同可导致对疼痛感觉不同，RAP患儿因早期疼痛经历和/或反复疼痛刺激使内脏痛觉受体敏感性增高。内脏的高痛觉可以是原发或继发，原发性高痛觉被认为是由于反复痛觉刺激后，伤害感受器变得敏感，在接受刺激后传播为疼痛信号。此刺激一般在阈值以下，或此刺激常规不引起疼痛。继发性高痛觉则被认为是脊髓向中枢皮层传导通路的生化变化，导致对疼痛的感知增强。
内脏-躯体汇聚，使躯体和内脏传入神经终止于同一水平脊髓中间神经元，从而使个体不能明确疼痛在躯体的部位。心里和发育因素（气质、应变类型、感知和情感的成熟）及心理社会因素（文化程度、环境应激、疼痛经历）改变了疼痛的临床表达。社会心理压力可以影响疼痛的强度和性质，疼痛反应可以受应激状态、性格类型及家庭对患儿疾病关注程度的影响。同样的腹痛，可以使患儿停学回家，而另一患儿则可坚持正常活动。
IBS是与RAP密切相关的胃肠功能障碍病症，研究表明经常就医的IBS患儿比少就诊者有更高的心理障碍的发病率。RAP患儿有明显增高的就医频率，从而培养和促进了患儿对疼痛敏感的行为。
四．临床表现
典型的、非气质性的、功能性的RAP缺乏相应气质性病变的表现。疼痛为痉挛性或绞痛性。可每日、每周、每月发作1-2次，或数月发作1次。每次发作不超过1-3小时，可自行缓解。发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重，但少有在夜间疼痛或影响睡眠。疼痛主要为脐周内脏性疼痛，也可在腹部其他部位。发作时可伴有功能性及植物神经性症状，如呕吐、苍白、出汗、面色潮红、心悸、头痛等，还可伴有食欲不振、腹泻、便秘及再发性呕吐。
详细病史发现此类患儿性格忧虑、情绪紧张、不愿与他人分享所得到的关怀；在学校学习工作认真，被教师认为是安静、易管理的学生；经常伴有功能性疾病的家族史。
器质性RAP的表行为非典型腹痛症状。在发病初期，有些患儿表现可与功能性RAP相同，随着病情进展，出现相应器质性病变的症状。
五诊断
RAP病因涉及全身各系统疾病，在诊断中首先应注意切勿漏诊器质性疾病；但是近90%的RAP患儿无器质性病因；而功能性RAP患儿疼痛发作时伴发的植物神经紊乱症状如面色苍白、潮红、大汗等常使家长紧张、临诊医师应避免受家长影响而进行许多实际并不需要的检查。
（一）提示器质性RAP的表现 国内外专家认为，以下表现提示有器质性病因存在；如疼痛部位局限、体重丢失、厌食、排便习惯改变、少尿、排尿困难、尿频、呕吐、月经问题、血液学异常、尿常规和培养异常、显著的家族病史、发热、患儿从睡眠中疼醒等。
（二）诊断要点
1．年龄和性别
多见于5岁以上，尤其10-12岁儿童，男女之比为3比5。
2．病史
应详细询问腹痛发作频度、时间、部位、性质、伴随症状（尤其应注意各种器质性病因的症状和体征），心理因素，家庭的心理状态和社会环境，双亲的胃肠功能疾病史，有助于功能性RAP的诊断。
3．体格检查
测量身高、体重、分析增长情况。功能性RAP不影响生长发育。注意植物神经功能失调症状，如心动过速、血压轻度升高、四肢发凉、瞳孔较大、面色苍白等；腹部触痛部位不固定，左下腹可触及痉挛肠管及粪块。以上提示功能性RAP.
4．辅助检查
有专家认为，如果详细的病史及认真的体检能确定为功能性原因，则不需要进行实验室检查；但更多的文献报道血、尿、便常规、血沉、肝功能、尿培养、大便虫卵及潜血是必要的筛查试验，如结果正常则95%可除外器质性病因。血沉异常应除外炎症性疾病、感染或肿瘤。如有指征，腹部及盆腔超声检查可除外肾、胆囊、胰腺及妇科病。疑及胃肠病变，可行胃肠道钡餐及内窥镜检查。
5．腹部超声
腹部B超对RAP的诊断价值，Yip等在8年（1988-1996）中对676例腹痛患儿进行腹部超声检查，RAP患儿的器质性病因检出率（2%）明显低于急性亚急性腹痛患儿（56%）；在RAP患儿中，有非典型性临床表现的检出率（11%）明显高于有典型临床表现的（1%）明显高于有典型临床表现的（1%）。检出的病种分别为：肾盂积水（3例）、膀胱炎（2例）、重复肾（1例）、低位肾发育不良（1例）、胆总管囊肿（1例）、卵巢畸胎瘤（1例）、粪块性气涨（1例）。近期报道，RAP患儿试验餐后胃的超声检查结果显示该检查有可能成为RAP有价值的诊断方法。
6．腹腔镜检查
腹腔镜对RAP的诊断价值：Stylianos等在2年中对15个疑似有器质性病因的RAP患儿进行腹腔镜检查。女13例，平均年龄12岁（6—16岁）平均病程11个月（3—60个月）。此15例患儿在腹腔镜检前，曾进行38人次影像学检查（除外平片），仅2次提供准确诊断，腹腔镜的阳性检出率为73%（11/15），多数为阑尾病变，另有美克尔憩室、腹股沟疝、脐尿管囊肿、输卵管旁囊肿等病变。该作者认为对儿童RAP，如临床高度怀疑有器质性病因，而影像学检查无阳性结果，可考虑腹腔镜检查。
（三）诊断步骤 为保证诊断、治疗和流行病学研究的准确性，国外专家建议对 RAP的诊断进行两期分类方案。
第一期可以在没有进行医学评估和详细的症状调查时进行（确定该患儿是否属于RAP）。
询问以下问题：1.该患儿是否有腹痛发生。2.至少每月一次。3.至少连续3月。4.在过去1年中发生。
如果回答是，那么再问发作是否足够严重而使患儿：1.从学校回家（停止学习）；2终止或避免玩耍；3用治疗疼痛药物；4疼痛是中等或严重。
如果回答是，则该患儿属于RAP范畴，应提供关于以下情况描述：疼痛强度、持续时间、频率及功能影响，然后进入第二期诊断。
第二期需要医学评估和详细的症状调查。根据医学评估及以症状为基础的诊断标准，确定该RAP患儿为亚群，它可能是诊断、也可能仅仅是症状描述，以及可能包含或不包含已知疼痛的原因（鉴定RAP的病因）。例如1.功能性障碍：RAP合并便秘，RAP合并IBS；2.器质性病变：RAP合并消化性溃疡，RAP合并炎症性肠病；3.心理障碍：RAP合并中枢焦虑，RAP合并抑郁；4.病因不明：RAP未鉴定病因；5.复合诊断：RAP合并便秘和抑郁。
六．治疗及愈后
（一）功能性RAP的治疗：
1．治疗要点：
（1）解除患儿和家长的心理负担：因功能性RAP病因不确切，有心理因素和生理因素，又受环境、家庭、遗传等因素影响，药物不能解除全部症状。应建立良好的医患关系，使患儿和家长对医师有信任感，并树立改善生活质量的信心。
（2）耐心解释所选择的辅助检查的理由，认真的病史采集（包括家庭和学习环境）、体检及必要的筛查试验的阴性结果，常可帮助解除家长和患儿的顾虑。
（3）建立长期随访联系，及时鉴定警告信号（提示器质性病因的症状、体征）。
（4）虽然功能性RAP有心理因素，但直接给以此诊断对改善症状常无帮助，应予避免。可告诉家长诊断为非特异性腹痛，一般较易接受。
（5）鼓励患儿坚持正常的活动和学习。对已停学患儿，应鼓励上学。对任何新出现的情况，应进行再检查诊断。
2．饮食治疗：保证营养摄入，建立良好的饮食及排便习惯，如有便秘可增加含纤维素食物。
3．药物治疗：有减轻症状作用，可根据病情适当应用解痉剂、促胃肠动力剂、调节植物神经功能的药物、三环类抗抑郁剂等药物。
4．治疗研究动向：近期Humphreys等的报道，为小儿RAP的近代治疗展示了新动向。它们对64名平均年龄9.75 ？2.46岁的RAP患儿，随机分为4组，分别给以不同的治疗方案。
第1组用增加饮食纤维；
第2组用增加饮食纤维+生物反馈；
第3组用增加饮食纤维+生物反馈+认知行为干预；
第4组用增加饮食纤维+生物反馈+认知干预+家长帮助。
参加者治疗期均超过8个月。治疗结束后各组疼痛改善的百分率分别为79%、100%、94%、93%、他们认为这些方法都明显比其他已报道的方法好，因为3、4组的方案未显示更好的疗效，所以增加饮食纤维加生物反馈是有效的方法。
（二）RAP的预后
研究显示功能性RAP的患儿有1/3在五年内症状可消除。25-50%的患儿症状可持续到成人期。此外，有类似家族史的男性患儿，初发年龄小于6岁、就诊前病史超过6个月者，预后不理良。
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