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医保问题解答系列三

发布时间:2010-11-19 16:28来源:未知 作者:admin 点击:
医保问题解答系列三
 综合基本医疗保险参保人的缴费及待遇标准等不变,其最高支付限额、统筹基金支付比例、个人帐户等规定如下:
1、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示:
 连续参保缴费时间
 统筹基金支付限额
 不足2个月
 0元
 满2个月不足6个月
 10000元
 满6个月不足1年 
 20000元
 满1年不足2年
 50000元
 满2年不足3年
 100000元
 满3年以上
 150000元
2支付比例:综合基本医疗保险参保人必须参加住院补充医疗保险,从参保缴费后第七个月起可享受补充医疗保险待遇。
综合基本医疗保险支付比例:
   统筹基金支付比例
住院基本医疗费   一级医院  二级医院  市内三级医院  市外三级医院 
在职   退休   在职   退休    在职  退休   在职   退休  
 起付标准以上5万元医疗费以下部分  95%   100%   90%  95%  85% 90%   80% 85% 
 超过5万元、不足或等于10万元的  75%   80%   70%  75%  65%  70%  60%  65%
10万元以上15万元以下部分 55%  60%   50%  55%  45%  50%  40%  45%
补充医疗保险补助:
社保报销金额超过5万元、不足或等于10万元的部分,补充医疗保险基金补助20%;超过10万元、不足或等于15万元的部分,补充医疗保险基金补助30%;
 住院基本医疗费
 补充险统筹基金支付比例
 市内医院   市外医院
 一级 二级   三级 一级  二级  三级 
 超过基本医疗保险年度最高支付限额不足或等于10万元   85%  80%  75%  85%  80%  70%
 超过基本医疗保险年度最高支付限额超过10万元以上  70%  65%  60%  70%  65%  55%
 3、个人帐户:个人帐户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费,超支不补。参保人凭“东莞市社会保险卡”在定点医药机构就医购药可划卡消费。
参加综合基本医疗保险的职工,个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按职工年龄划入个人帐户:45周岁以下,
按本人缴费工资2%划入;45周岁以上(含45周岁),按本人缴费工资2.3%划入;退休人员按本单位职工平均工资的4.5%划入。

符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的参保人,连续参保并足额缴费满2年后,符合计划生育政策规定的生育医疗费用,可按以下标
准享受生育医疗费待遇:剖宫产一次性计发3500元,经产道分娩一次性计发2000元。
       参加补充医院保险的,增加生育津贴待遇:剖宫产或经产道分娩津贴一次性计发1500元、如办理独生子女津贴一次性计发800元、男职工假期工资津贴一
次性计发280元。

200871日起,东莞市正式实施全市统一的社会基本医疗保险制度。参保人因疾病住院,应按有关规定办理住院就医及报销手续。
     
参保人因疾病在联网定点医院住院,可在定点医院办理社保入院登记和出院现场结算,不需到社保部门报销。    
      1.
社保入院登记
     
在办理入院登记的同时,务必出示病人社保卡和身份证,办理社保住院登记。一般情况应在入院当天办理社保登记手续,急诊、抢救住院应在入院三天内补办。
     
由市内定点医疗机构转院到其他定点医疗机构的,应主动出示市内定点医疗机构开具的《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》办理入院登记。
      2.
住院期间应注意的问题
     
1)参保人须主动出示本人社保卡和身份证,协助定点医疗机构完成身份核实工作。
     
2)参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时,主诊医生按规定向参保人说明,参保人应积极配合,根据自己实际情况做
出选择,并在《东莞市社会保险自费项目签字单》上签名确认。
     
3)主诊医生根据参保人病情提出转院的,应填写《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》,经科主任签署意见,再由医疗保险领导小组审批加盖公章。对危、
急、重疾病可先转诊,但应在三天内补办转院手续。
      3.
出院结算
     
参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明、《东莞市社会保险自费项目签字单》、出院通知书到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续,参保人支付个
人应付费用后,领取东莞市基本医疗保险住院费用结算单,完成出院结算手续。

 
参保人住院因故不能办理现场结算的,出院时医疗费先由个人垫付,并于出院后30天内持相关资料到社保部门办理报销手续。
   
1.下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续
    ①在已联网的定点医疗机构住院治疗,但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用;
    ②在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用;
    ③在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用。

  
  2.办理住院基本医疗费报销所需资料
    ①
疾病诊断证明原件;
    ②医疗收费收据(发票)原件;
    ③费用明细汇总清单原件;
    ④身份证、社保卡原件及复印件;
    ⑤《转院证明》原件(限转院者);
    ⑥本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外)。
      注:如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的,除上述资料外,应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章;
如到定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份。
      3. 住院规定及待遇标准
 住院类别
 医疗机构类别
 降低报销比例
 转院
 定点医疗机构
 0%
 非定点医疗机构
 15%
 自行住院
市内定点医疗机构
 0%
 市外定点医疗机构
 15%
  非东莞户籍参保人到户籍所在地医院及其上级医院
(限户籍所在省份内)
 30%
 我省省会城市的三级非定点医疗机构
 30%
 东莞市内其他非定点医疗机构
 30%
 其他
 50%
      4. 按规定办理申报手续后,报销金额是否到帐的查询方式及报销金额的领取方式   
     
参保人每次送报的医疗费报销申请,资料齐备、准确且符合规定的,从送报之日起25个工作日后通过相应的银行发放报销款项;情况特殊的,视具体情况适当延长。
      报销款项到帐后,参保人只需凭社保卡、身份证等有效证件到银行领取:
      ①持社会保险金卡的参保人,凭社保IC卡(或对应的存折)到广东发展银行任一网点均可支取;
      ②持社会保险银卡的参保人,凭本人有效身份证明材料、报销时所提供的银行存折到相应银行支取;
      ③城乡居民,凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。
   2、如何选择就诊医药机构?
     
须选择指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”,同时可再选择两家定点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定
医药机构”。
      3、如何享受一类特定门诊待遇?
      经社区卫生服务中心核准后,一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊,在特定门诊指定就诊机构门诊挂号
处领取门诊处方(处方上加盖“特定门诊”章),就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。
      因病情需要,经特定门诊指定就诊机构同意,可到特定门诊选定医药机构就诊购药。其中,特定门诊选定医药机构为市内定点医院本部门诊部的,就诊购药后可直
接办理结算及医疗费报销手续;特定门诊选定医药机构为其他医药机构的,特定门诊医疗费先由个人垫付后,凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊
病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料,返回本镇(街)定点社区卫生服务中心报
销符合规定的特定门诊基本医疗费。
      二、二类特定门诊
      1、如何申报二类特定门诊?
      (1)市内医院申报办理流程
  (2)市外医院申报办理流程
    2、如何选择就诊医药机构?
     
参保人可选定两家定点医疗机构及一家定点零售药店作为特定门诊选定医药机构。
    3、如何享受二类特定门诊待遇?
      经社保部门核准后,二类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到选定特定门诊医药机构就诊购药。
      在已门诊联网的市内特定门诊选定医药机构就诊购药后,可在现场直接办理结算及医疗费报销手续;在未门诊联网的特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊基本医疗费,参保人凭特定门诊批复意见、医疗收费收据(发票)原件、门诊病历、医疗收费明细清单(门诊处方复印件)、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料,返回社保部门办理待遇申领手续。
      三、同时患有一、二类特定门诊疾病时,如何办理特定门诊申报及待遇申领手续?
     
参保人同时患有一、二类特定门诊疾病时,按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。
      四、综合基本医疗保险参保人特定门诊申报及待遇申领
      综合基本医疗保险参保人患有一类、二类或同时患有一、二类特定门诊疾病时,按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊
申报、就医、待遇申领及结算手续。 

  
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
分类
病种名称
基本医疗费限额标准
一 类
慢性化脓性骨髓炎
4000元/年
高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)
慢性肾小球肾炎
冠心病(缺血性心肌病型)
冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)
6000元/年
心脏瓣膜替换术后
各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级及以上)
类风湿性关节炎
帕金森病
系统性红斑狼疮
糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L)
肝硬化(失代偿期)
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)
高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)
慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期
二 类
精神分裂症
4000元/年
慢性再生障碍性贫血
恶性肿瘤(非放、化疗治疗)
6000元/年
恶性肿瘤(放疗、化疗)
25000元/年
慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)
肾脏及骨髓移植术后药物治疗
60000元/年
泌尿系结石(体外碎石治疗)
基本医疗费
按比例报销
注:①特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
     ②支付比例:特定门诊基本医疗费按75%(按月领取养老金的参保人按80%)核付。
     ③参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病,其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。

  特定门诊选定医药机构的选择与变更
参保人申报特定门诊时应优先选择市内定点医疗机构,确因病情需要,提供在市外定点医疗机构的门诊处方、病历等相关就诊资料并经审核后,可以选择市外定点
医疗机构。
     
已申请异地就医的人员申报特定门诊时,所选医疗机构应与异地就医选定的医疗机构一致。
     
特定门诊选定医药机构经批准后年度内不予变更。确需变更的,须在下年度续审时办理。

  
    一、一类特定门诊
      1、如何申报一类特定门诊?
     
一类特定门诊申报办理流程

(责任编辑:康华医院)

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