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医保问题解答系列二

发布时间:2010-11-19 16:29来源:未知 作者:admin 点击:
医保问题解答系列二
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
   (一)住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
   住院医保待遇的计算:报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例
       1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。
       2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。
住院医疗费起付标准
 市内外
        起付标准
医院等级
 市内医院
 市外医院
 市外急诊
 三级医院
 1300元
 2000元
 参照市内二级医院标准:800元
 二级医院
 800元
 1500元 
 一级及其他医院 
 500元
 1000元
       3最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示:
连续参保缴费时间
 统筹基金支付限额
 备注
 不足2个月
  0元
 应参保而未参保或参保后连续中
断缴费三个月(含三个月)以上
的人员,在办理参保缴费手续时,
从应参保或中断缴费之月起计征医
保费并按有关规定收取滞纳金,其
医保待遇从办理参保手续并缴费手
续之月起按新参保人计算,在此期
间发生的医疗费,基金不予核付。
 
 满2个月不足6个月
 10000元
 满6个月不足1年
 20000元
满1年不足2年
 50000元
 满2年不足3年
 100000元
 3年以上
 150000元
      请注意:
       1、社保年度内,统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇和特定门诊待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。
       2、参保人年度内变更参保形式的,住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额,限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。
       4统筹基金支付比例:
   统筹基金支付比例
住院基本医疗费   一级医院  二级医院  市内三级医院  市外三级医院 
在职   退休   在职   退休    在职  退休   在职   退休  
 起付标准以上5万元医疗费以下部分  95%   100%   90%  95%  85% 90%   80% 85% 
 超过5万元、不足或等于10万元的  75%   80%   70%  75%  65%  70%  60%  65%
10万元以上15万元以下部分 55%  60%   50%  55%  45%  50%  40%  45%
     )特定门诊待遇:参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。
         1、特定门诊病种目录及限额标准:特定门诊病种分为两大类。具体病种目录及限额标准如下:
 
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
分类
病种名称
基本医疗费限额标准
一        类
慢性化脓性骨髓炎
4000元/年
高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞)
慢性肾小球肾炎
冠心病(缺血性心肌病型)
冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)
6000元/年
心脏瓣膜替换术后
各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级及以上)
类风湿性关节炎
帕金森病
系统性红斑狼疮
糖尿病(空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L)
肝硬化(失代偿期)
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)
高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)
慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期
二     类
精神分裂症
4000元/年
慢性再生障碍性贫血
恶性肿瘤(非放、化疗治疗)
6000元/年
恶性肿瘤(放疗、化疗)
25000元/年
慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)
肾脏及骨髓移植术后药物治疗
60000元/年
泌尿系结石(体外碎石治疗)
基本医疗费
按比例报销
   注:1.参保人患有二类特定门诊疾病,或同时患有一类、二类特定门诊疾病时,按原规定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续;参保人患有一类特定门诊疾病时,经定点社区卫生服务机构办理特定门诊申报和结算手续。
       2.参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病,其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。
       2、特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
       3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。
(三)门诊待遇:参保人在指定门诊就医点就医的,可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。
       1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。

      2 支付比例:门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付。

   
一 、哪些情况不能享受医疗保险待遇?
       有下列情况之一的,不得享受医保待遇:
 1
 因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的
 2
 属于生育(符合申领生育医疗待遇的除外)、工伤、交通、医疗事故的
 3
 施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的
 4
 属于预防保健、康复、疗养的
 5
 出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的
 6
 超出基本医疗保险支付范围的
 7
 按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的
 二 、哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇?
       参保人有下列就医就诊行为之一的,不得享受医保待遇:
 1
 不能出示有效身份证明材料就医
 2
 将自己的社保卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料
 3
 病情未达住院指征,参保人要求住院
 4
 因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用
 5
 自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)

(责任编辑:康华医院)

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