医保就医指南
1、个人帐户能够支付哪些费用？
可以支付门、急诊医疗费用，到定点药店购药的费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金，起付标准以上至最高支付限额以下按比例应由个人负担的住院医疗费用，以及在医疗过程中需要由本人支付的医疗费用。个人帐户节约归己，超支部分由本人自理。
2、实行《医疗保险手册》和IC卡就医参保人员在定点医疗机构就医应出示《医疗保险手册》，在门诊那药或到定点零售药店购药时，应出示医疗保险IC卡。就医和购药时若不出示医疗保险手册、IC卡，将按非参保人对待。
《医疗保险手册》和IC卡，由省社会医疗保险中心统一印制，用以证明参保人身份，记录、储存个人帐户资金使用情况，以及显示最近就医和结算医疗费用的信息等情况手册、卡损坏或丢失后，应及时持身份证和单位介绍信到省社会医疗保险中心挂失、补办。
3、普通门诊就医及结算
(1)就医过程说明
挂号：您作为参保人员到挂号室挂号时，务必出示医疗保险手册，用现金挂号。建立病历：根据各医院的情况，建立门诊病历，以方便医生记录病情及医嘱。看病：医师诊断病情后，开具处方和医疗单，您可以凭此单到医院的划价窗口划价，使用IC卡或现金支付。
取药：您就医后凭处方可到所在的医院药房取药，也可持IC卡到定点零售药店购药。
(2)门诊就医开药量的一些规定
根据有关规定，医生给您开药时要遵守这样的原则：门诊开药量一般不超过三日量，慢性病不超过一周量，对行动不便的某些慢性病人可开二周量。
4、遇到急诊怎么办？
谁都有突发疾病的可能，遇到这种情况要冷静，首先您应该知道看急诊的程序：您在急诊中遇到以下情况时，费用该如何结算？
(1)急诊和急诊留观后未收住院
您一般应该到定点医疗机构就诊，如遇突发危重症需抢救治疗时，到距离最近的定点医疗机构就医，也可到其他医院诊疗。挂号时要出示医疗保险手册，您在就诊后若不需要留观或留观后未收住院，可用IC卡或现金支付，费用的结算方式与普通门诊相同。
(2)急诊留观并收住院
您若是在定点医疗机构就诊，经留诊观察后被收住院。住院前和住院期应由个人负担的费用，个人垫付，出院时由个人按照医疗保险的有关规定与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的费用，省社会医疗保险中心与定点医疗机构结算未能在定点医疗机构就诊，确需住院治疗的，待您病情稳定后须及时转到定点医疗机构住院治疗。在非定点医疗机构住院期间的费用先由个人垫付，出院诊后可凭病历、医生的急诊病情诊断书、处方和收据，交省社会医疗保险中心审核，按照医疗保险的有关规定报销。
5、患病住院的就诊程序及费用结算
(1)住院时需交纳住院押金
您在定点医疗机构住院时，需交起付标准金和根据病种的不同先交20％的个人自负部分预交金，出院时结算。如果您在住院期间没有用自费药品和自费检查的项目，一般讲您的押金部分就大体相当您个人负担的医疗费。
(2)如果您在住院时需要中途转院治疗怎么办？费用如何结算？
您在住院治疗时，由于病情原因需要中途转院治疗时，须经定点医院副主任(含)以上医师或科主任提出转院意见并填写《医疗保险转诊转院单》，经该医疗机构的医保管理部门审核盖章后，由省社会医疗保险中心办理外转手续。转院的费用如图所示：
a．住院中途转院算一次住院，只付一次起付标准金。
b．转往外地治疗的，个人自付医疗费的比例增加10％(省直定点医疗机构除外)。
c．按全部住院医疗费用计算本人本年度的最高支付限额。
6、个人自费的药品有哪些？
(1)主要起营养滋补作用的药品。
(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(鲜)果类。
(3)采用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。
(4)各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。
(5)血液制品、蛋白类制品(急救、抢救除外)
(6)没有列入《河南省基本医疗保险用药目录》的药品。
7、医疗保险IC卡丢失了怎么办？
如果您不慎丢失了IC卡，应尽快持身份证和单位介绍信到省社会医疗保险中心挂失和补办。若IC卡中的费用在挂失以前被人盗用，损失自负。
8、由于种种原因，刷卡后没有应诊购药，费用会损失吗？
如果出现这种情况，您不必担心，按照有关规定，可以进行个人帐户退款充值。首先由医疗机构进行确认，并开具退款通知单，次月帐户充值时予以补加。患者凭通知单进行核对，如有异议，请持通知单到医院核查。
9、基本医疗保险不予支付的治疗费用有哪些？
在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；按照国家和省直办法规定，应当由个人自负的费用。因工(公)负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用，在省直工伤、女职工生育保险制度实施前按照有关规定执行。
康华医院社保特定门诊患者相关注意事项
一、患者特定门诊的申报相关事项
1．特定门诊的申报流程：
①主诊医生根据《特定门诊病种目录》,判断患者病情符合特定门诊申请条件的,填写《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，并指导和协助参保人准备门诊病历、相关检查结果报告、治疗方案等申报资料。
②将《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》交科主任核定签名，然后交财务社保组张志平加盖“医疗保险专用章”。
③告知参保人持有关申报材料（如《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》、门诊病历、相关检查结果报告、治疗方案等到社保局（分局）办理申报。
2．主诊医生给患者申报特定门诊的注意事项：
①主诊医生为参保人办理特定门诊申报手续时，应按照特定门诊病种目录严格把关。
②对泌尿系结石参保人，应遵守疾病诊疗常规，严格把握泌尿系体外碎石治疗的适应征。对确需碎石的患者，原则上应先申报、后碎石。在对参保人在进行碎石治疗前，应按规定填报《东莞市基本医疗保险特定门诊疾病诊断证明》，并提供B超报告等诊断依据和门诊病历等病情资料，由参保人到当地社保部门办理特定门诊申报手续。治疗后才补办申报手续的，社保部门将不予受理。
二、特定门诊患者的就诊相关事项：
1．挂号相关事项：
属本院的特定门诊患者指引到收费处，领取《东莞市社会保险门诊专用处方笺》（下简称专用处方），再指引特定门诊患者到相关科室就诊；非本院特定门诊患者，向特定门诊患者说明。
2．就诊医生接诊特定门诊患者的相关事项：
①主诊医生应核对持专用处方就诊患者身份，了解其“特定门诊卡”或“特定门诊批复意见”上的相关信息（姓名、身份证号）与处方是否相符，对身份可疑的患者还须核实其身份证。
②主诊医生填写专用处方的注意事项：
专用处方中应准确填写患者姓名、性别、年龄及此次就诊疾病诊断，并应规范书写药品名称、剂型、规格、用法、用量等；疾病诊断书写规范和清晰，属特定门诊疾病并发症治疗的，专用处方诊断书栏需同时注明并发症的诊断；
③主诊医生须告知患者与特定门诊疾病完全无关的项目（如基本医疗保险范围外的医疗费用以外的营养保健品、完全自费的药品及诊疗项目等），由患者自付，不能使用“社会保险门诊专用处方”及“特定门诊卡”结算。
④应严格掌握药量，特定门诊一般不超过一个月药量，不得超量开药或突击开药；收费处发现大处方的，应告知参保人将处方返还主诊医生修改后才能取药。
⑤特定门诊患者门诊病历中应详细注明其病情、诊断、用药、检查、治疗等情况。
⑥特定门诊患者需进行高压氧治疗的，其费用不纳入基本医疗保险的费用报销范围。
三、特定门诊患者结算相关事项：
本院可采用患者划卡付款与现金付款的方式。
①划卡付款：在门诊1收费处POS机上用特定门诊卡划帐付款。
②现金付款：医疗费用先由参保人用现金垫付，将发票第二联、专用处方第二联（加盖医院收费章）交参保人回社保部门办理冲卡。
东莞市基本医疗保险特定门诊病种目录
病种名称
1、慢性化脓性骨髓炎
2、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）
3、慢性再生障碍性贫血
4、慢性肾小球肾炎
5、精神分裂症
6、缺血性心肌病型
7、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型
8、心脏瓣膜替换术后
9、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）
10、类风湿性关节炎
11、帕金森病
12、系统性红斑狼疮
13、糖尿病（空腹血糖≧7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≧11.1MMOL/L
14、肝硬化（失代偿期）
15、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
16、慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）
17、高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）
18、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
19、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期
20、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
21、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
22、恶性肿瘤（放疗、化疗）
23、肾脏及骨髓移植手术后（药物治疗）
24、泌尿系统结石（体外碎石治疗）
康华医院住院社保相关注意事宜
一、社保病人住院流程：
1、入院：
①医保患者入院时需带上就诊卡、入院证、身份证、医保卡，若入院当天未带身份证、医保卡，请三天内到住院收费处补办。
②入院押金统一2000元；
③收款员发放《自费项目签字单》一式两联，告知患者此单据交到主诊医生处。2、在院期间：
①主诊医生需核对医保患者身份，如属实需在《自费项目签字单》填上经办人姓名。
②需使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目及超标准床位费时，主诊医生应事先向参保人说明，参保人同意后在“自费项目签字单”（一式二联）上签名。（医保患者可一次性签名也可逐项签名）
3、出院：
①主诊医生需提供：出院诊断证明、《自费项目签字单》第一联，第二联需归病历存档。
②患者需带就诊卡、出院证、身份证，医保卡，出院诊断证明、《自费项目签字单》第一联到住院收费处办理现场报销手续。二、社保基本知识：
1、康华医院属三级医院，起付标准为600元（即住院期间社保病人最少要支付600元）
2、社保报销金额=（住院医疗费-自费项目费用-起付标准）×报销比例
3、社保报销床位费45元/天
4、出院带药应按照急性病3天，慢性病7天量的原则给药。
5、若转院患者不能出示《转院诊治申请表》基本医疗费按降低15%报销。
6、各种社保类型的报销情况表：
| 社保卡类型 | 门诊报销与否 | 年度最多报销金额 | 报销比例 |
| 金卡 | 可以 | 8万元 | 在职：95%，退休：100% |
| 银卡 | 不可以 | 4万元 | 在职：95%，退休：100% |
| 农民A档 | 不可以 | 1万元 | 按70% |
| 农民B档 | 不可以 | 3.5万元 | 按70% |
7、以下情况不能在定点医院现场办理社保结算：
①外伤患者，社保局没有明确是否予以报销的；
②属于生育，工伤、交通、医疗事故的；
③属于预防保健、康复、疗养事故的；
④因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违规行为造成伤害的；
⑤施行美容或对先天性残疾进行非生理功能矫正治疗的；
⑥按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。8、当病人费别是医疗保险时，HIS系统中可以查询到病人所需用到的费用以及所需费用的自费比例。
下面是社保绝对不能报销的项目：
①挂号费、病历工本费、资料费及资料复制费；出诊费、院内外会诊费、检查治疗急费、点名手术附加费、优质优价费，自请特别护士等到特需报务费以及医疗机构的各种特诊、上门检查、治疗所增收的医疗费；
②各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等所发生的检查、治疗费、各种减肥、增胖、增高项目以及戒毒、戒烟等费用；
③ 各种健康体检、预防保健性诊疗项目、疾病普查、普治、跟踪随访等费用；以及属于教学、科研临床验证
④ 各种人体非生理信息诊断仪所发生费用、以及验伤费、各种咨询费、医疗鉴定费（如医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定费）。
⑤ 应用正电子发射层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
⑥ 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器以及近视眼矫形术、各种保健、按摩检查和治疗的器具或器械；
⑦ 物价部门规定不可单独收费的一次性用材料、非一次性使用的材料费和使用医疗仪器的费用；
⑧各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移植除外）以及除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他的器官或组织移植；
⑨气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、药浴、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗；
⑩各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
